Demande d'adhésion adulte

Nom de l'enfant

Prénom de l'enfant

Date de naissance

Nom et prénom de la Mère

Profession:

Nom et prénom du Père

Profession:

Nom et prénom du professionnel ou tuteur

Profession:

Situation familiale des parents:

Marié(e)

Divorcé (e)

Séparé (e)

Célibataire (e)

Autre

Adresse(s) de l'enfant

Commune

Numéro des téléphones:

E-mails

Choix :

Adhérent

Vacances Apprenantes

Ecole de Futsal

Loisirs Apprenants

Quotient familial Caf

de 100 à 300€ (1)

de 300 à 500€ (2)

de 500 à 750 (3)

de 750 à plus (4)

Carte sortir

oui

non

Chèques vacances

oui

non

Recommandations parentales

Aucune recommandation particulière

recommandation particulière (alimentaire, régimes).

alimentation sans porc

Aucune difficulté de santé,

Aucun traitement en cours.

Traitement médical en cours :

Autorisation parental

Autorisation de soins d’urgence.

Autorisation de transport à d'autre lieu d' activité

Autorise de l'enfant à rentrer seul

Autorise ASSODO à prendre en photo ou filmer mes enfants pour les activités pédagogique .

VACCINS OBLIGATOIRES cochez la case si votre enfants est vacciné

Diphtérie

Tétanos

Poliomyélite

DT polio

Tétracoq

Demande d'adhésion adulte

Demande d'adhésion d'un mineur